小編語：

　　不要等到真的有人受到傷害了，我們才會意識到問題的存在
，我們就不能規規矩矩的工作，規規矩矩的生活嗎?為什麼一定要漏洞出現以後才知道補洞，亡羊補牢的預言故事還不夠教育到我們嗎?

　　2013年4月

，湖南人張新(化名)因舌癌手術

，經曆了11次痛苦的放療和兩輪化療。“放療越到後麵，病人越難支撐。”就在張新的家人對他的情況充滿擔憂時，收到了湖南省腫瘤醫院的一份宣傳冊
，介紹一種新技術――腫瘤生物療法。

　　腫瘤生物療法，亦稱自體免疫細胞治療術(下稱免疫治療)
，理論依據是通過抽取患者自身血液
，培養專門的細胞，之後再注射回患者體內，以調動病患自身的免疫係統對抗癌細胞。

　　宣傳冊稱，這種療法不會像放療、化療那樣使身體產生強烈的反應，可以幫助病人提升免疫力對抗癌症。

　　免疫治療被國家衛生和計劃生育委員會(下稱衛生計生委)列為第三類醫療技術管理。第三類醫療技術意味著其安全性、有效性尚需臨床試驗研究進一步驗證
，屬於應嚴格控製管理的醫療技術，需經衛生計生委審批。

　　除chu了le三san家jia部bu隊dui醫yi院yuan通tong過guo了le中zhong國guo人ren民min解jie放fang軍jun總zong後hou勤qin部bu衛wei生sheng部bu的de審shen批pi，目mu前qian，尚shang無wu一yi家jia單dan位wei獲huo衛wei生sheng計ji生sheng委wei批pi準zhun。但dan涉she足zu這zhe一yi醫yi療liao技ji術shu

，以yi及ji醞yun釀niang開kai展zhan這zhe一yi技ji術shu的de治zhi療liao機ji構gou，在zai全quan國guo已yi有you300餘家。

　　多位業內人士表示，由於這一技術成本低、不bu存cun在zai技ji術shu壁bi壘lei，又you可ke向xiang病bing患huan收shou取qu高gao額e費fei用yong
，各ge醫yi院yuan都dou有you動dong力li開kai展zhan。同tong時shi，患huan者zhe卻que未wei能neng完wan全quan了le解jie這zhe一yi尚shang未wei成cheng熟shu的de治zhi療liao技ji術shu可ke能neng帶dai來lai的de風feng險xian，有you悖bei於yu醫yi學xue倫lun理li。

　　療效爭議

　　在(zai)湖(hu)南(nan)省(sheng)腫(zhong)瘤(liu)醫(yi)院(yuan)，設(she)有(you)一(yi)個(ge)獨(du)立(li)的(de)免(mian)疫(yi)治(zhi)療(liao)部(bu)門(men)，有(you)專(zhuan)人(ren)對(dui)外(wai)做(zuo)谘(zi)詢(xun)，最(zui)打(da)動(dong)張(zhang)新(xin)和(he)其(qi)家(jia)人(ren)的(de)介(jie)紹(shao)是(shi)，一(yi)位(wei)諾(nuo)貝(bei)爾(er)獎(jiang)獲(huo)得(de)者(zhe)曾(zeng)用(yong)這(zhe)個(ge)方(fang)法(fa)給(gei)自(zi)己(ji)治(zhi)療(liao)癌(ai)症(zheng)。雖(sui)然(ran)一(yi)個(ge)療(liao)程(cheng)3萬多元，且完全自費
，張新一家依然決定試試。

　　在經過一係列血常規、傳染病等檢查後，醫生從張新的胳膊上抽取了100毫升血

，這些血液被送往醫院內部的一個實驗室，用於培養那些“能夠殺死癌細胞”的細胞。“(國內)培養出來的細胞並不具備特異性，隻是量的增加
，是一種‘初級’模式。”北京世紀壇醫院腫瘤內科主任任軍說。

　　免疫治療在國內廣泛應用的是
，樹突狀細胞(Dendritic Cells
，DC)和因子誘導殺傷細胞(Cytokine-Induced Killer，CIK)的擴增療法。DC細胞，最先由2011年諾貝爾獎生理學或醫學獎獲i得者拉爾夫・斯坦曼(Ralph M. Steinman)發現，他曾用此法治療自己的胰腺癌，相較於大部分胰腺癌患者隻能存活數周到數月，斯坦曼使自己的生命延長了約四年。

　　盡管評估免疫治療的方式和放化療一樣，都是通過觀察腫瘤的大小
、轉移情況，以及血液指標的變化來判斷，但斯坦曼的治療團隊成員在接受英國《自然》雜誌采訪時表示
，至今無法判斷，免疫治療是否起效
，因為斯坦曼至少嚐試了八種不同的新的癌症治療技術。

　　即使免疫治療確實在斯坦曼身上發揮了作用
，“單個病例也不能判斷一項醫療技術是否有效，隻有經過嚴格的臨床試驗才可以證明”。浙江大學醫學院教授餘海表示。

　　至今，DC和CIK這兩種細胞都僅在動物實驗中得到論證，始終沒有在人群中得到論證。根據國際癌症中心的記錄
，運用CIK細胞進行治療的臨床試驗
，完成的僅有兩項Ⅱ期臨床試驗的研究(產品在完成Ⅲ期臨床研究後才能上市)
，且都是將CIK用於血液病治療，而非癌症。

　　將CIK、DC細胞聯合治療的早期臨床試驗在世界範圍內還未完成。清華大學醫學院教授吳勵分析其難點在於，“這些細胞在體外培養擴增的量很少，活性也不高。輸入到體內很快就凋亡了，難以產生效果”。

　　細胞培養過程大概分為刺激、擴增兩步，周期一般兩周。兩周後，張新接受細胞注射

，每周5針，一個療程共11針。湖南省腫瘤醫院的工作人員表示
，他們最常用的是CIK細胞
，有的時候也會聯合使用DC、CIK細胞。在完成第一個療程後
，張新感覺不錯，但其家人表示
，難以確定是否為心理作用。

　　一位腫瘤研究者分析，這很有可能是內啡肽的作用
，“CIK細胞在體外擴增過程中會產生這種化學物質，讓人感到愉悅、興奮”。

　　另外，由於各醫療機構的差異
，也使這一療法的風險陡增。2012年10月，香港“DR美容診所”違規將DC細胞和CIK細胞用於美容抗癌，由於細胞受到了細菌的汙染，導致多名婦女住院，並有一人死亡。

　　總後衛生部的一位工作人員也稱，“雖然曾經審核過此療法的安全性
、有效性，但是不能保證治療一定有效。”

　　尤為危險的是，國內各醫院實驗室“單打獨鬥”

，其培養出來的細胞，在性質、作用機理還不完全清楚的情況下就注射回病人體內，“有可能無效，也有可能出現反效果”。吳勵說。

　　而據記者了解，國內所有開展這項技術的醫療機構幾乎一致的口徑是，“除了T細胞淋巴瘤，其他的癌症都適用”。

　　治療亂象

　　張新及其家人沒有被告知這項技術僅為試驗
，對其“不確定性”也不知情。

　　湖南省腫瘤醫院的工作人員提供了一份湖南省物價局、衛生廳聯合發布的醫療服務項目價格表
，其中，CIK細胞輸注治療3500元一次，並表示，“我們醫院還在申報DC-CIK的治療費用，如果審批下來，會比單CIK細胞貴。可能一個療程3.5萬元。”

　　在北京一家武警醫院，一位醫務人員向記者提供了一種“更強大”的治療選擇，“其他醫院都是做兩種細胞
，我們可以做五種細胞
，這樣殺傷性更強。”輸入三種細胞3.4萬元
，輸入五種細胞5.4萬元，在門診就可以完成，無需住院。

　　對此

，上述腫瘤研究者表示難以理解，“還未獲批準使用的醫療技術就得到了物價部門的定價?”

　　DC
、CIK細胞的搭配療法被視為“1+1>2”
，大多數醫院會在患者作決定前建議聯合使用。在解放軍307醫院的宣傳冊上，搭配療法被作為首選推薦給病人。

　　在國際醫學界
，應用兩者聯合治療並不常見。

　　根據美國國家癌症研究院(NCI)統計的臨床研究，29項與CIK細胞有關的研究中，其中有10項涉及DC與CIK的聯合使用，而這10xiangyanjiuxiangmuquanbuzaizhongguo。yuanyinshi
，weishengbumenmeiyoutongyidebiaozhun，geyiyuandouyongzijidebiaozhun
，daozhibujinxibaozhongleibutong
，geyiyuanpeiyangdexibaoshuliangyibuxiangtong。

　　其實，“聯合使用不一定效果大於2”。浙江大學醫學院教授餘海解釋說
，這是兩種作用機理完全不同的細胞。DC細胞不具備殺傷力，而是通過傳遞信息，激發人體免疫係統產生具有殺傷癌細胞能力的細胞;CIK則是殺傷細胞。然而，“很多晚期的癌症患者很絕望，任何方法他們都願意嚐試”。

　　新加坡國立癌症中心教授鄭敏展介紹，在新加坡，由於這項技術未被批準用於臨床，所以很多病患跑到中國來接受治療。

　　患者多也激發了醫院的信心，免疫治療在全國醫療機構有蔓延態勢。據任軍估算，現在世紀壇醫院大概10%-20%的癌症患者都會使用這一方法，而全國的數據可能達到30%-40%。

　　醫院的熱情在於，這項技術收費基本在3萬元及以上，而根據上述腫瘤研究者的估算
，單純從耗材來算，成本不過幾千元。如果算上前期研究

、場地費、人工費等，利潤至少能達到30%左右。“有些單位拿來就用，也沒有前期研究。有些不做毒性試驗
，不做細胞活性等測試，成本更低。”該研究者說。

　　目前
，CIK細胞治療技術開展得最多、論文發表最多的國家是中國，這讓免疫治療研究表麵上看似乎充滿“生機”，danyouyuquefashiyanbiaozhun

，jishibinglishuduo，geyiyuandezhiliaochengguodoubujubeihengxiangduibixing
，jinanyizaibutongyanjiujigoujianzuoxianghuyanzheng，shijishangzuailekexueyanjiu。

　　其間還隱藏著倫理風險，“因為病人在接受安全性、有效性不確定的技術時

，實際上是承擔了一定的風險。他們的角色是誌願者
，為科學做出貢獻。”北京協和醫學院生命倫理研究中心教授張新慶說，在臨床研究項目中事實上不應該收取患者的費用。

　　監管模糊

　　之前
，臨床技術審批權歸屬於原藥監局，基本按照新藥的審批程序，即先做Ⅰ期、Ⅱ期
、Ⅲ期臨床
，不允許收費。但2009年原衛生部頒布了《醫療技術臨床應用管理辦法》(下稱《技術辦法》)，允許第三類技術收費。由此

，第三類臨床技術的應用出現了一個灰色地帶。

　　中國對臨床技術采取的是分類管理，第一類是指安全性

、有效性確切的技術，而第三類，則是安全性、有效性尚需經規範的臨床試驗研究的技術。一位衛生計生委內部人士分析，“《技術辦法》對第三類技術的定義尚需進一步驗證，就是技術已經準入，但可能病例太少，或者應用少，需進一步實踐總結。”

　　對此
，張新慶則表示，雖然免疫治療尚需證明安全性
、有效性，但確實以診療的形式開展，因此，很難界定這項技術是臨床研究，還是診療服務。“目前很多教授都在開展這項收費的診療活動
，一提到這個問題他們都有點尷尬”。上述腫瘤研究者說。

　　醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)在(zai)開(kai)展(zhan)第(di)三(san)類(lei)醫(yi)療(liao)技(ji)術(shu)前(qian)，需(xu)要(yao)衛(wei)生(sheng)計(ji)生(sheng)委(wei)審(shen)批(pi)。據(ju)一(yi)位(wei)業(ye)內(nei)人(ren)士(shi)透(tou)露(lu)，目(mu)前(qian)尚(shang)無(wu)一(yi)家(jia)單(dan)位(wei)獲(huo)批(pi)準(zhun)應(ying)用(yong)的(de)原(yuan)因(yin)在(zai)於(yu)，業(ye)內(nei)專(zhuan)家(jia)也(ye)不(bu)清(qing)楚(chu)審(shen)批(pi)的(de)標(biao)準(zhun)是(shi)什(shen)麼(me)

，《技術辦法》對此沒有細節解釋，因此，審批程序是非實質性存在。

　　縣級以上地方衛生行政部門有責任對醫療機構使用的臨床醫療技術進行監督管理。對於未批而臨床應用的醫療機構，按1994年頒布的《醫療機構管理條例》規定，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以警告、責令其改正，並可以根據情節處以3000元以下的罰款;情節嚴重的，可吊銷其執業許可證。至今，尚未披露有醫療機構因開展癌症免疫治療受罰。

　　不少業內人士對此技術的廣泛應用非常擔憂，因為與免疫治療一道被納入三類技術管理的自體幹細胞治療術可謂前車之鑒。

　　原yuan衛wei生sheng部bu曾zeng強qiang調tiao，沒mei有you機ji構gou獲huo得de批pi準zhun應ying用yong自zi體ti幹gan細xi胞bao治zhi療liao技ji術shu，但dan仍reng有you上shang百bai家jia醫yi療liao機ji構gou開kai展zhan了le該gai項xiang目mu
，並bing收shou取qu高gao額e費fei用yong，用yong於yu多duo種zhong疾ji病bing治zhi療liao，包bao括kuo自zi閉bi症zheng、多發性硬化症等。

　　在國際學術期刊《自然》雜誌以及《人民日報》等報道後，最終在2012年，原衛生部叫停了所有幹細胞的治療項目，對已獲批準的項目也要求進行重新審核與確認，至今尚未解禁。“這使幹細胞治療的探索工作無法繼續，阻礙了科學研究。”張新慶說。

　　美國對於細胞免疫治療的產品及臨床研究，劃分清晰。其明確規定，安全性、有效性未得到論證的技術不得用於臨床
，未獲得FDA批準的產品
，製造商必須標注這些產品為研究用
，禁止許諾任何療效和做廣告，禁止向患者收取費用。

　　迄今，美國生物技術公司Dendreon研發的Provenge疫苗是唯一獲FDA批準的免疫治療，用於治療胰腺癌

，Dendreon公司為此進行了大量研究工作，最關鍵的一次Ⅲ期臨床研究，就包括512位患者
，展開多中心、雙盲試驗。

　　根據治療技術的風險大小


，FDA將醫療技術作高危、低危分層管理。癌症的免疫治療因涉及到體外擴增環節，被視為高危技術。

　　FDA藥物評價和研究中心腫瘤學藥物產品部首席醫學官員劉克表示，對於高危技術，監管的關鍵有賴於現行優良藥品製造標準(Current Good Tissue Practice)、動態藥品生產管理規範(Current Good Manufacture Practices)，以及臨床試驗規範指南對治療的全過程進行質量控製，包括擴增後的細胞如何處理
、儲存、標示等。

　　衛(wei)生(sheng)計(ji)生(sheng)委(wei)亦(yi)意(yi)識(shi)到(dao)，缺(que)乏(fa)可(ke)操(cao)作(zuo)細(xi)節(jie)導(dao)致(zhi)了(le)審(shen)批(pi)真(zhen)空(kong)。據(ju)上(shang)述(shu)衛(wei)生(sheng)計(ji)生(sheng)委(wei)人(ren)士(shi)透(tou)露(lu)，衛(wei)生(sheng)計(ji)生(sheng)委(wei)內(nei)部(bu)正(zheng)在(zai)醞(yun)釀(niang)出(chu)台(tai)相(xiang)應(ying)文(wen)件(jian)
，以(yi)規(gui)範(fan)新(xin)技(ji)術(shu)臨(lin)床(chuang)試(shi)驗(yan)管(guan)理(li)辦(ban)法(fa)，初(chu)步(bu)議(yi)定(ding)新(xin)技(ji)術(shu)在(zai)開(kai)展(zhan)臨(lin)床(chuang)試(shi)驗(yan)後(hou)，需(xu)先(xian)通(tong)過(guo)專(zhuan)家(jia)論(lun)證(zheng)，如(ru)果(guo)可(ke)以(yi)應(ying)用(yong)
，再(zai)歸(gui)入(ru)三(san)類(lei)技(ji)術(shu)。

　　           轉自：HC3i中國數字醫療網